Une « Agence des médecines complémentaires et alternatives » serait un cheval de Troie de pratiques infondées

L’Express : Huit députés ont déposé en mars une proposition de résolution invitant le gouvernement à créer une « agence gouvernementale d’évaluation des approches complémentaires adaptées et de contrôle des dérives thérapeutiques et des pratiques alternatives ». Que pensez-vous de cette initiative qui fait polémique ?

Jean-Paul Krivine  : La proposition de résolution [1] met en avant la popularité de certaines pratiques à visées thérapeutiques et affirme que l’État ne peut reléguer ce phénomène à la marge de ce qu’elle appelle la « médecine officielle ». Les pratiques visées sont, par exemple, la naturopathie, le magnétisme, le reiki, l’hypnose, la méditation, l’homéopathie, la « médecine anthroposophique », l’auriculothérapie, l’ostéopathie, la réflexologie, le shiatsu, le yoga, la phytothérapie, la médecine ayurvédique, etc. Face aux risques de dérives, la mission de la nouvelle agence consisterait à encadrer ces pratiques. L’objectif principal serait de permettre leur « intégration sécurisée » dans le système de soins afin de « pouvoir répondre à la demande massive des Français ».

En réalité, il n’y a pas deux médecines, une « médecine officielle » et une « médecine alternative », qu’il conviendrait de rassembler, « d’intégrer » pour reprendre le terme du projet de résolution. Il y a ce qui a été évalué et dont l’efficacité a été prouvée, cela s’appelle la médecine. Ce qui n’a pas pu montrer une efficacité validée ne peut se targuer d’être de la médecine, même en y accolant le qualificatif « parallèle », « douce », « holistique », « non conventionnelle », « naturelle » ou « alternative ».

Mais la médecine s’intéresse-t-elle à ces pratiques ?

Toute molécule ou toute pratique peut prétendre à devenir un traitement validé. La seule condition est de se soumettre à une évaluation rigoureuse, selon les méthodes reconnues au centre desquelles se trouvent les essais cliniques contrôlés [2]. Sans cette validation, on en reste au domaine des hypothèses ou des croyances. Et pas plus qu’il n’y a de médecine « conventionnelle » opposée à des « médecines alternatives », il n’y a de méthodes d’évaluation spécifiques aux médecines alternatives qui devraient être différentes de celles qui s’appliquent à toute la médecine. Ainsi, la médecine d’aujourd’hui est-elle appelée « médecine fondée sur les preuves » et consiste à « utiliser de manière rigoureuse, explicite et judicieuse les preuves actuelles les plus pertinentes lors de la prise de décisions concernant la prise en charge de chaque patient » [3].

C’est ainsi que la médecine moderne s’est construite en laissant de côté de nombreuses pratiques qui se sont avérées en fin de compte inefficaces (l’homéopathie par exemple) ou dangereuses (les saignées par exemple [4]). Elle a su intégrer et améliorer des traitements issus de la pharmacopée traditionnelle (l’aspirine par exemple, issue de l’écorce de saule) et a permis de mettre au point de très nombreux nouveaux médicaments (dont les vaccins). Elle est ouverte à toute nouvelle preuve. Ainsi, suite à des essais cliniques récents, les saignées sont devenues un traitement accepté dans quelques cas très spécifiques (dans des modalités différentes de celles pratiquées au XVIII^e siècle et sous le nom de phlébotomie à visée thérapeutique) [5].

Quant au processus d’évaluation de l’efficacité des différentes pratiques, il est déjà mis en œuvre par des agences dédiées. Au niveau national, ce sont l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute autorité de santé (HAS), l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses). Au niveau européen, c’est l’Agence européenne des médicaments (EMA). Elles s’intéressent à toutes les approches à visées thérapeutiques, sans distinction de nature ou d’origine. Et les médecines qualifiées d’alternatives, au sens de la proposition de résolution, ont fait (et continuent de faire) l’objet de nombreux examens par ces instances.

La meilleure « intégration » que l’on puisse souhaiter, dans l’intérêt des patients, c’est de conserver une évaluation de toutes les pratiques selon les mêmes standards de rigueur et selon les mêmes processus.

Plus de quatre Français sur 10 (44%) ont recours aux médecines douces selon un sondage CSA Research de 2019. Ne vaudrait-il pas mieux encadrer et intégrer ces pratiques, plutôt que de les laisser sans régulation ?

Le domaine des médecines dites « alternatives et complémentaires » est une véritable cour des miracles couvrant des activités relevant du bien-être (et, à ce titre, utiles et bénéfiques à chacun selon ses choix), des pratiques sans efficacité avérée, mais ne présentant peu ou pas de risque, mais aussi des traitements dangereux. Dans certains cas, une pratique ou un remède qui ne présente pas de danger en soi peut indirectement retarder une prise en charge adaptée.

Il ne faut cependant pas confondre régulation et validation scientifique. La régulation est nécessaire pour protéger les consommateurs et permettre à chacun de rester libre de faire appel à certaines pratiques dans les meilleures conditions de sécurité. Il est certain que l’absence de cadre réglementaire favorise une information peu claire et un risque de dérives pour des activités se présentant avec les atours d’une véritable prise en charge thérapeutique [6]. Mais mieux réguler des pratiques qui n’ont pas fait leurs preuves n’a aucune raison de se traduire en « intégration » dans la médecine. Ce serait au contraire accréditer une légitimité thérapeutique indue et renforcer les risques associés. Par ailleurs, la non-prise en charge de traitements n’interdit pas l’usage individuel de certains d’entre eux. Le non-remboursement de l’homéopathie en France ne signifie pas son interdiction et chacun reste libre d’y avoir recours.

Que dit la littérature scientifique sur ces pratiques ? Et sont-elles finalement évaluables ?

Toutes les approches à visées thérapeutiques sont évaluables, il n’existe pas de spécificités qui en mettraient certaines hors du champ de la preuve d’efficacité. Rappelons cependant que l’homéopathie bénéficie encore d’un statut réglementaire d’exception la dispensant de faire la preuve de l’efficacité de ses remèdes (un simple enregistrement suffit) [7].

C’est à tort que les partisans de pratiques non validées scientifiquement affirment qu’elles sont rejetées faute d’avoir été correctement évaluées. Le réseau international Cochrane qui procède en continu à des « revues systématiques » de la littérature scientifique a rassemblé 975 méta-analyses (16 avril 2021 [8]) relatives à des produits ou des traitements revendiqués par les médecines alternatives. Les résultats sont largement en défaveur de ces pratiques et traitements. En France, l’Inserm a produit des rapports d’évaluation de plusieurs approches dites « alternatives » (sophrologie, acupuncture, ostéopathie, chiropractie, étiopathie, biologie totale, jeûne à visée préventive ou thérapeutique, mésothérapie, etc.) [9].

De façon spécifique, les produits homéopathiques ont fait l’objet de très nombreuses évaluations et la synthèse des résultats a conduit les autorités sanitaires de la plupart des pays à les exclure du champ des pratiques efficaces (en France, la Haute autorité de santé a conclu en 2020 que, « à ce jour, aucun mécanisme d’action complémentaire à celui de l’effet placebo n’a été démontré » [10]).

Les pratiques issues des médecines dites « complémentaires et alternatives » sont donc bien régulièrement évaluées.

Une agence gouvernementale dédiée aux « médecines complémentaires et alternatives » a été expérimentée aux Etats-Unis. Quel en a été le bilan ?

Une agence d’évaluation spécifiquement dédiée aux « médecines complémentaires et alternatives » a effectivement fait l’objet d’expérimentation aux États-Unis. En 1992, le Congrès a décidé de financer un « Office d’étude des médecines alternatives » au sein des NIH, les instituts de recherche médicale rattachés au ministère de la Santé. En 1998, cet office a été transformé en institut à part entière (le NCCAM – Centre national pour la médecine complémentaire et alternative – renommé Centre national pour la médecine complémentaire et intégrative – NCCIH – en 2014). Les motivations pour sa création étaient similaires à celles énoncées dans la proposition de résolution française de 2021.

Le bilan est édifiant. En vingt ans (de 1992 à 2012) près de deux milliards de dollars ont été gaspillés dans des financements d’institutions diverses et dans des évaluations sans résultats positifs [11].

Plusieurs centaines d’essais cliniques ont été financés pour apprendre que la « guérison à distance » est inefficace contre le diabète ou les tumeurs cérébrales, que la prière est sans effet sur le sida ou que les cartilages de requin ne modifient pas le taux de survie des patients atteints d’un cancer. En 2013, Paul A. Offit, pédiatre et infectiologue à l’Université de Pennsylvanie, résumait bien les choses ainsi [12] : « Depuis sa naissance, […] les responsables du NCCAM ont dépensé environ 1,6 milliard de dollars pour étudier les thérapies alternatives. Ils ont dépensé 374 000 dollars de l’argent des contribuables pour savoir que l’inhalation de parfums de citron et de lavande ne favorise pas la cicatrisation des plaies ; 390 000 dollars pour savoir que les anciens remèdes indiens ne contrôlent pas le diabète de type 2 ; 446 000 dollars pour trouver que les matelas magnétiques ne traitent pas l’arthrite ; 283 000 dollars pour découvrir que les aimants ne traitent pas les migraines ; 406 000 dollars pour déterminer que les lavements de café ne guérissent pas le cancer du pancréas et 1,8 million dollars pour savoir que la prière ne guérit pas le sida ou les tumeurs du cerveau ou n’améliore pas la guérison après une chirurgie de reconstruction mammaire. » [ également cité par Jean Brissonnet ]

Josephine P. Briggs, nommée en 2008 à la tête du NCCAM, pourtant favorable à l’intégration des « médecines complémentaires », a reconnu que « bon nombre des grandes études cliniques prospectives financées par le NCCAM n’ont pas donné de résultats positifs » (cité dans [13]). Est-ce cette expérience que l’on voudrait reproduire en France ?

Quand ils n’arrivent à pas prouver leur efficacité, les partisans des médecines alternatives assurent qu’elles ont quand même des avantages en matière de santé publique, en évitant par exemple la sur-médication ou en contribuant au confort du patient. Ils insistent sur la notion à la mode de « care » (ou « prendre soin ») qui serait le complément négligé du « cure » (« soigner »). Que pensez-vous de cette rhétorique ?

Le bon usage des médicaments ou la prise en charge globale des patients sont des enjeux importants de la médecine d’aujourd’hui. Mais une vision caricaturale de la médecine moderne, qualifiée de « médecine officielle », est promue par les initiateurs de la proposition de résolution. Cette « médecine officielle » ne considèrerait que l’organe malade et non le patient et ne s’intéresserait qu’à la guérison et pas à la prévention. Même si beaucoup de choses restent encore à faire, l’individualité, le bien-être, la douleur, la nutrition et les « thérapeutiques non médicamenteuses » font bien partie du champ de la médecine. La Haute autorité de santé rappelait en 2011 l’importance de « promouvoir une conception plus globale de la notion de “traitement” dans la perspective de laquelle les prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses sont perçues comme complémentaires dans un objectif à la fois curatif et préventif » [14]. En 2015, elle proposait une « démarche centrée sur le patient » [15] fondée sur une personnalisation des soins, une éducation thérapeutique et un suivi tout au long du parcours de soin.

Dans l’intérêt des patients, ces dimensions se doivent d’être considérées d’une façon à la fois rigoureuse et scientifiquement fondée, et séparée de toute vision idéologique ou mystique. Et si des moyens supplémentaires devaient être alloués, ne seraient-ils pas mieux employés pour permettre aux professionnels de santé de disposer du temps nécessaire à la mise en œuvre des pratiques validées ?

L’argument d’une « utilité complémentaire » est aussi employé pour tenter de justifier l’intégration des « médecines alternatives » en santé publique (dans les hôpitaux, dans les soins pris en charge par l’assurance maladie ou les mutuelles). Il s’agirait ainsi d’éviter le recours inutile à des médicaments. Mais là aussi, les preuves manquent pour étayer ces prétentions. La Haute autorité de santé qui a évalué l’efficacité des produits homéopathiques s’est aussi intéressée au « service médical rendu » et a conclu à « l’absence de démonstration de leur intérêt sur la santé publique, notamment […] pour réduire la consommation d’autres médicaments » [10].

Un des arguments en faveur de l’intégration de certaines de ces pratiques est qu’elles ne font pas de mal et qu’elles sont populaires. Où serait le problème, pour celles sans danger ?

Les médecines alternatives qu’il conviendrait d’« intégrer », selon le projet de résolution déposé à l’Assemblée nationale, se présentent pour la plupart comme des approches globales fondées sur une vision du corps humain et de la maladie qui se situe hors du champ scientifique. Le « principe de similitude » et les « constitutions carbonique, phosphorique, fluorique, sulfurique » de l’homéopathie, le « corps éthérique » et « le corps astral » de l’anthroposophie, l’« énergie vitale », le « qi » et les « méridiens » de l’acupuncture ou encore les « zones réflexes » du pavillon de l’oreille de l’auriculothérapie sont des concepts dénués de toute base scientifique. Ces thérapeutiques que leurs promoteurs présentent comme un tout inséparable sont imprégnées d’idéologies mystiques ou religieuses. La médecine ne peut donc pas « intégrer » ces approches sans renoncer à sa neutralité qui implique de laisser les croyances et les idéologies sous-jacentes au choix du seul patient.

S’agit-il alors d’intégrer une préparation particulière, un acte thérapeutique spécifique ? On ne parle alors plus d’intégration des médecines complémentaires en général, mais d’un examen au cas par cas de l’efficacité d’une action ou d’un remède. On l’a vu, c’est ce que la médecine fait régulièrement, sans qu’il soit besoin de promouvoir l’idéologie associée au traitement.

Et quand une efficacité est confirmée, la science moderne s’intéresse à identifier le principe actif ou les fondements de l’efficacité de l’action afin de déterminer les meilleurs indications de prescription. Ainsi, l’Artimisia annua est une plante utilisée depuis des siècles dans la médecine traditionnelle chinoise. Un principe actif a pu être extrait de la plante (l’artémisinine) et est à la base des principaux traitements antipaludiques utilisés aujourd’hui (la chercheuse chinoise Youyou Tu a reçu le prix Nobel de médecine en 2015 pour cette découverte). Mais la mise au point de ces nouveaux médicaments s’est faite en laissant de côté tous les concepts mystiques associés. Et, surtout, elle a permis de définir les doses efficaces. Le recours direct à la plante elle-même (infusion par exemple) tel que préconisé dans des approches de « médecine alternative » est dénoncé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui souligne les risques d’inefficacité et de développement de résistances chez les parasites responsables du paludisme [16].

Les partisans d’une médecine fondée sur des preuves s’inquiètent de la vitesse à laquelle l’association dite « Agence des médecines complémentaires et alternatives » (A-MCA), a réussi à s’imposer au niveau politique. Sa directrice, la psychologue, Véronique Suissa ayant même été reçue par Brigitte Macron. Faut-il s’inquiéter d’un entrisme de pratiques non validées scientifiquement, voire même relevant ouvertement du charlatanisme ?

L’A-MCA est une association créée en 2020. Elle a adopté dans son libellé le terme d’agence (Agence des médecines complémentaires et alternatives), mais il s’agit d’une simple association loi 1901 [17]. Les députés qui ont déposé la proposition de résolution ont repris exactement le même libellé pour l’agence gouvernementale dont ils demandent la création. Quatre de ces huit députés signataires sont d’ailleurs « experts politiques » de l’association. Une tribune relayée par le journal Le Monde [18], signée d’une vingtaine de personnalités dont les fondateurs de l’A-MCA et cinq des huit auteurs de la proposition de résolution, demande « la transformation de l’A-MCA [l’association] en agence gouvernementale ».

Les fondateurs de l’A-MCA mettent en avant une définition des « médecines complémentaires et alternatives » [19] qui laisse complètement de côté la question de leur efficacité et de leur validation.

Leur popularité et le phénomène social incontestable qui les accompagne suffiraient à rendre légitime et souhaitable l’« intégration » dans la « médecine officielle ». La tribune du journal Le Monde appelle à « favoriser l’essor des pratiques bénéfiques tout en luttant contre les dérives thérapeutiques en santé ». Par un glissement habile, le problème de l’absence d’efficacité des pratiques promues est escamoté au profit d’une dénonciation des risques de dérives liées à l’insuffisance de la réglementation.

C’est indéniable, il y a des pratiques thérapeutiques alternatives dangereuses et il y a un risque réel à recourir à des traitements non validés [20] D’un autre côté, il y a aussi une aspiration de tous à bénéficier des soins les plus efficaces et les moins invasifs possibles. Mais n’oublions pas que c’est d’abord la maladie qui n’est pas « douce » et qui est « invasive ». Le fondement d’une réponse appropriée, la pandémie de Covid-19 l’a confirmé, passe d’abord par l’identification de l’efficacité des traitements et des prises en charge. La vérité scientifique n’est pas quelque part « au milieu », entre une médecine dite « conventionnelle » ou « officielle » et des « médecines alternatives », qui auraient chacune leurs excès et qu’il faudrait savoir intégrer l’une à l’autre.

La tentative de reconnaissance de pratiques pseudo-scientifiques en se réclamant de la lutte contre les charlatans n’est pas nouvelle. Ainsi, un Institut des arts divinatoires a été créé [21] en s’affichant en défense des consommateurs et en « soutien des professionnels sérieux de la voyance ». La bonne foi et l’empathie supposées des uns, pas plus que les bienfaits ressentis par certains, ne sont des gages d’efficacité ni d’utilité thérapeutique.

Cette Agence des médecines complémentaires et alternatives, si elle voyait le jour, serait en réalité un véritable cheval de Troie pour des pratiques douteuses et infondées.