Ce mois-ci, une ordonnance de Solupred ne risque pas de guérir un patient : il n’y a plus guère de ce médicament dérivé de la cortisone dans les pharmacies. Un phénomène de pénurie dont on entend désormais souvent parler et qui inquiète de plus en plus sérieusement les autorités de santé. Sommes-nous face à une alerte de santé publique ? La souveraineté sanitaire de la France serait-elle menacée ? L’an dernier, 530 médicaments se sont retrouvés en tension ou en rupture de stock, soit 30 % de plus qu’en 2016 et dix fois plus qu’en 2008. Plus grave encore, ces chiffres concernent seulement les médicaments d’« intérêt thérapeutique majeur », selon l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), ceux dont l’indisponibilité peut dégrader l’état de santé et augmenter les risques de mortalité chez les patients.
De quoi s’agit-il ? La rupture d’approvisionnement est prononcée lorsqu’une pharmacie d’officine ou d’hôpital ne peut pas disposer du traitement commandé dans un délai de soixante-douze heures. Elle concerne environ 2 % des médicaments d’officine, mais bien davantage les hôpitaux. À l’automne dernier, c’était le cas du vaccin DTP (diphtérie-tétanos-poliomyélite) obligatoire pour les nourrissons, des anticancéreux 5-Fluoro-uracile (5-FU) et vincristine. La durée médiane de pénurie est de sept semaines et demie, mais le traitement contre la maladie de Parkinson, le Sinemet de Merck, bat des records d’indisponibilité. Depuis septembre dernier, il n’est toujours pas normalement délivré aux 45.000 patients qui le prenaient, en attendant la mise en conformité de l’usine de production du laboratoire allemand aux États-Unis.
Problèmes structurels et dysfonctionnements
Si certaines ruptures ont pu être causées par des anomalies il y a dix ans, la pénurie récurrente de médicaments et de vaccins révèle désormais des problèmes structurels et des dysfonctionnements.
Yves Daudigny, sénateur de l’Aisne et président de la mission d’information qui a publié un rapport sur le sujet (voir encadré ci-dessous « Quelles solutions contre ces ruptures »), l’explique en ces termes:
« Les causes se retrouvent à différentes étapes de la chaîne du médicament, depuis sa production jusqu’à sa distribution. Cette chaîne complexe nous est apparue bien vulnérable pour des raisons industrielles et économiques, mais aussi par certains dysfonctionnements du circuit. »
Avec les exigences de rentabilité de plus en plus fortes, le médicament a fait évoluer sa chaîne de production. Face à la baisse des prix régulièrement renégociés par les autorités de santé, les laboratoires tiennent à fabriquer au moindre coût, de manière massifiée et délocalisée. Conséquence : cette complexité du process ajoutée aux évolutions des normes sanitaires provoque régulièrement des tensions et des défauts d’approvisionnement.
Fragmentation du marché avec une pléthore de génériqueurs
Par ailleurs, il faut garder à l’esprit que la consommation de médicaments évolue en fonction d’épidémiologies difficiles à prévoir. Par exemple, les laboratoires estiment les quantités nécessaires aux patients français pour tel traitement ou vaccin et s’engagent à les fournir aux officines. Mais quand un pays rend un vaccin obligatoire ou décide de soigner une maladie mal prise en charge, la consommation dudit traitement ou vaccin explose. C’est notamment le cas de la Chine dont la croissance du marché est estimée entre 6 % et 10 % par an.
« Du fait de la fragmentation du marché entre de très nombreux génériqueurs, il devient presque impossible de réaliser des prévisions fiables par géographie », estime Frédéric Thomas, Associé KPMG-Stratégie chargé du secteur Santé & sciences de la vie. Parfois, les prévisions sont sous-estimées et on manque d’antibiotiques ou de vaccins contre la grippe. Mais parfois, elles sont surévaluées et, comme en 2009, on se retrouve avec des milliers de vaccins contre le virus H1N1, quasiment sans utilité. Principe de précaution oblige dans un secteur où toute erreur tourne vite au scandale sanitaire ou… financier.
Une chaîne de production délocalisée
Sur les chaînes de production, plusieurs phénomènes peuvent aussi expliquer les ruptures de stock : capacités de production sous-évaluées au regard de la demande mondiale, difficultés d’approvisionnement en principes actifs, etc. À la base, presque la moitié des principes actifs de nos médicaments sont fabriqués loin de la France, principalement en Chine, en Inde et aux États-Unis. Si différents problèmes de qualité rencontrés dans les pays émergents ont poussé plusieurs laboratoires à relocaliser leur fabrication en Europe de l’Est, 60 % de ces principes actifs sont produits hors de l’Union européenne, contre 20 % il y a trente ans.
Du coup, la supply chain [chaîne d’approvisionnement, ndlr] est longue et difficile à maîtriser. Les nouveaux systèmes de production en pays low cost impliquent également une forte concentration des fournisseurs et de longs délais de retour à la normale en cas de défaut. Un défaut de qualité, par exemple, comme celui qui a récemment réduit la disponibilité du médicament contre l’hypertension à base de valsartan, produit en Chine. Après la découverte de deux substances classées comme probablement cancérogènes dans les comprimés, la distribution a été suspendue en France, où les normes de sécurité sont très strictes. Patrick Biecheler, senior partner et responsable global de la Practice Science de la vie chez Roland Berger, explique : « Suite notamment à l’affaire du sang contaminé, l’encadrement de la production pharmaceutique est devenu très rigoureux, ce qui en fait l’une des industries les plus sûres. Il est vrai que les normes alourdissent les systèmes de production, mais accepterait-on le risque de nouveaux scandales sanitaires ? »
L’autre handicap régulièrement évoqué est celui de la rentabilité. D’une part, les normes européennes de protection de l’environnement ont fait exploser les coûts de production des principes actifs et leur délocalisation. De l’autre, les façonniers français ont plus de mal à rester compétitifs. Comme le prix du médicament est négocié avec le Comité économique des produits de santé (CEPS), il est régulièrement revu à la baisse sous la pression de la maîtrise des dépenses de santé. Or tout nouveau traitement disposant d’un brevet à durée de vie limitée, les produits matures sont assez vite concurrencés par les génériques.
Frédéric Bassi, président de la section B-Industrie du Conseil de l’Ordre des pharmaciens, le confirme : « Nous avons les prix des médicaments les plus bas d’Europe. Et quand ceux des principes actifs et des excipients grimpent sous l’effet de la demande se pose la question du coût de production pour garantir la qualité et la sécurité du médicament. » Pour Sébastien Aguettant, PDG du façonnier français Delpharm et président de la Commission des affaires industrielles au sein du syndicat des entreprises du médicament, le Leem, « le vrai sujet est la chaîne de valeur économique. Si quelques traitements innovants sont très chers, nous avons des milliers de boîtes à quelques dizaines de centimes d’euros. Avant, les innovations rémunératrices compensaient les pertes de rentabilité de produits au prix revu à la baisse.
Mais aujourd’hui, les grands labos réorganisent leurs portefeuilles et se délestent de certains médicaments qui dégagent moins de bénéfices. Du coup, on peut moins compter sur cet équilibre. »
De fait, la majorité des ruptures ne concerne pas les médicaments innovants, mais ceux dits « matures ». Quoi qu’il en soit, la notion du prix des médicaments reste un sujet très opaque. Comme le prix facial affiché fait l’objet de remises accordées lors des négociations et qui peuvent atteindre 75 %, difficile de savoir exactement à quel point les cachets français sont moins chers. Néanmoins, avec son système d’assurance maladie pour tous, le marché français a la réputation d’être celui qui sait le mieux compresser les prix. Selon le Leem, 50 % de ces prix sont inférieurs au plus bas prix européen.
Des circuits de distribution bien obscurs…
Autre facette de la pénurie de médicaments : la chaîne de distribution, un circuit bien obscur. En théorie, les laboratoires calculent donc les stocks nécessaires au marché français, livrent les intermédiaires – appelés grossistes répartiteurs – qui à leur tour alimentent les pharmacies selon les besoins. Mais il arrive que le grossiste ne dispose plus du produit… Et là, laboratoires et intermédiaires se renvoient la balle, comme l’a remarqué Yves Daudigny : « Les fabricants assurent que les grossistes répartiteurs reçoivent bien les quantités prévues, mais que certains en vendent une partie à l’étranger, où ils font plus de bénéfices. Les grossistes affirment que les laboratoires contingentent les livraisons sous prétexte d’éviter les exportations injustifiées et ne leur donnent pas toujours la quantité dont ils auraient besoin. »
Les activités des grossistes répartiteurs sont encadrées par le Code de la santé publique : ils s’engagent à participer à l’approvisionnement continu du marché français, à disposer de 90 % des médicaments existants et de deux semaines de stock d’avance. Dans la mesure où leurs marges sont très faibles, ils développent d’autres services aux pharmacies et ont aussi le droit d’exporter certains médicaments vers des pays où les prix sont plus élevés. Sauf en cas de tension.
Les short liners, des grossistes qui privilégient l’export, en toute illégalité
Or, même dans ce cas-là, certains grossistes privilégient l’exportation, en toute illégalité. Ils sont qualifiés de « short liners » car leurs linéaires se réduisent à leurs intérêts économiques. Ils ne disposent que de quelques traitements sur lesquels ils peuvent réaliser de bonnes marges, quitte à assécher notre marché. Sur les 230 grossistes répartiteurs agréés par l’Agence du médicament, une cinquantaine ne jouerait pas le jeu, comme l’explique Mélanie Cachet, chef du pôle de l’Inspection des produits et de lutte contre les fraudes à l’ANSM.
« Nous vérifions que les intermédiaires remplissent bien leurs obligations de service public et les agences régionales de santé inspectent les grossistes répartiteurs. Sur 30 inspections menées en 2018, 10 concernaient des organismes suspectés d’activités de‘short liners’. L’ANSM a prononcé cinq injonctions de mise en conformité et nous leur avons dressé des amendes à hauteur de 480.000 euros. »
Les shorts liners ne disposent pas non plus de stocks de sécurité. Leur intérêt face aux tensions n’est pourtant pas à démontrer : en cas de rupture déclarée, ils évitent un problème d’approvisionnent effectif dans 30 % des cas. Il reste que, pour prévenir et mieux gérer les pénuries, une meilleure information des acteurs est à compléter et parfaire. Le Conseil de l’Ordre des pharmaciens gère déjà une plateforme d’alerte, à laquelle sont reliés 15 000 officines et 70 laboratoires pharmaceutiques. Objectif : permettre aux labos de traiter la rupture déclarée en temps réel. Mais il faudrait sans doute aller au-delà, car, en dehors de l’Hexagone, d’autres pays européen sont également touchés. Ainsi, en ce printemps 2019, 800 médicaments sont en rupture de stock dans les pharmacies belges et 500 en Suisse. Enfin, pour lutter contre les ruptures liées à l’exportation et la baisse de compétitivité des façonniers, de nombreux acteurs comme le Leem, aimeraient que les pratiques et les règles du médicament soient harmonisées au niveau européen. Mais, pour l’heure, aucun État membre n’en a émis le souhait.